Del Ladrillo al Movimiento y la Optimización del Gasto Corriente

Resumen

El presente artículo aborda la dicotomía entre la equidad en el acceso a la salud y la sostenibilidad fiscal en el contexto de la reforma a la salud, con un enfoque particular en las zonas rurales, rurales dispersas del departamento de Antioquia y adentrando un poco al impacto de la salud urbana con la contención del gasto. Se argumenta que la estrategia tradicional de inversión en infraestructura física, simbolizada por la construcción de Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), resulta fiscalmente insostenible y logísticamente ineficiente para garantizar una cobertura efectiva en territorios de alta dispersión geográfica, conmemorando la “financiación en salud” como un ineludible oxímoron. En contraposición, se propone un nuevo paradigma: la gestión de la optimización de los recursos por medio de la estrategia GACA (gestión de auditoria clínica activa), el modelo de Centros Satélites de Atención Primaria (CeSAP), basado en la optimización de la infraestructura ya existente y en la implementación de tecnologías de movilidad y la asistencia remota como la Cápsula Médica de Asistencia Remota (CAR-MED), la cual ofrece una alternativa más robusta, costo-efectiva y alineada con los principios de atención integral. El análisis se fundamenta en el programa "Salud a tu Vereda" de ACOSTA IPS, que sirve como caso de estudio para demostrar la viabilidad de esta propuesta en el departamento de Antioquia. Pero no solo hablaremos de infraestructura, además revisaremos medidas para la Optimización del Gasto Corriente, y siete líneas modulares, donde estructuro problemáticas puntuales del sistema actual.

Situación actual

Actualmente en el departamento de Antioquia, se encuentra distribuido en el amplio territorio así; 125 Municipios y Áreas no municipalizadas (ANM) y 768 Centros Poblados.

Según los datos consolidados y disponibles en plataformas como el REPS, se estima que en el Valle de Aburrá hay alrededor de 115 a 130 instituciones de salud de alta y media complejidad, que corresponden a hospitales y clínicas. Este número varía constantemente debido a la apertura, cierre o fusión de estas entidades. En el departamento, hay un total de 109 Empresas Sociales del Estado (ESE), que son las instituciones públicas encargadas de la prestación de servicios de salud en el departamento. Además, por municipio, Cada uno de los 125 municipios de Antioquia debe tener al menos una ESE de carácter público. Sin embargo, no todos los municipios tienen una ESE propia. Algunos municipios más pequeños agrupan sus servicios en una sola ESE o hacen convenios de prestación de servicios con entidades de municipios vecinos, por ejemplo, municipios como puerto Berrio, cuentan con una ESE, capaz de centralizar la atención de muchos municipios aledaños, como Puerto Nare, Puerto Triunfo, Yondó, Caracolí y Maceo, que deben dirigir y regular sus pacientes hasta este municipio para garantizar un mejor servicio, aunque con un deficiente sistema de referencia y contrarreferencia.

Por subregión, las ESE se encuentran distribuidas a lo largo de las nueve subregiones de Antioquia. En zonas urbanas densas, como el Valle de Aburrá, las ESE suelen ser de mayor complejidad, como hospitales de segundo y tercer nivel. En cambio, en zonas rurales y dispersas, las ESE son principalmente centros de atención de primer nivel, encargados de la atención primaria. Aun así, en municipios mas pequeños como bagre por ejemplo, cuentan con entidades como la ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen, que ha sido referente en el sector, pero sigue con limitaciones de complejidad.

En Medellín, contamos con una infraestructura robusta en salud, con hospitales y clínicas como: hospital san Vicente fundación, hospital alma mater, hospital pablo Tobón Uribe, clínica las vegas, clínica el rosario, clínica Medellín, entre otras. Que representan un talante autoritario en salud en la región, sirviendo como referentes locales, regionales, nacionales e incluso internacionales para la salud.

Sin embargo, a pesar de contar con un robusto esquema de infraestructura, se siguen viviendo problemáticas propias de un sistema de salud endeble; Hacinamiento en servicios de urgencias, Carencia de camas de hospitalización por largas estancias no contrastadas con necesidades de rotación, Deficiente gestión de la demanda y oferta de servicios de salud teniendo en cuenta las capacidades instaladas, Infraestructura hospitalaria obsoleta o sin mantenimiento en cabeceras municipales, Deficiente servicio de saneamiento básico en centros de salud rurales y urbanos, Red eléctrica inestable o sin plantas de respaldo en áreas críticas, Sistemas de ventilación y aire acondicionado inadecuados en quirófanos, Barreras arquitectónicas para personas con discapacidad, Diseño y distribución de áreas que no cumplen con los estándares de bioseguridad, Escasa infraestructura para la atención de la salud mental, Carencia de unidades de cuidados intensivos pediátricos y neonatales, Falta de quirófanos especializados, Deficiencias en la gestión de residuos hospitalarios, Mantenimiento deficiente de equipos biomédicos, Poca conectividad para la implementación de telemedicina, Hospitales en zonas de alto riesgo geológico, entre otras.

Por estas y otras problemáticas centralizadas en temas de infraestructura, El sistema de salud colombiano, tal como lo conocemos, ha alcanzado un punto de fractura. Se ha construido sobre una premisa inmutable, de la infraestructura fija, el "ladrillo" como símbolo de la atención.

Marco Histórico

En la historia de la medicina, la premisa de la atención "intramural" o dentro de un edificio hospitalario, no fue la primera. De hecho, el concepto de hospital como lo conocemos hoy es relativamente moderno. En la antigüedad, la atención se centraba, en santuarios y templos, donde la sanación era vista como un proceso espiritual. La transición hacia el hospital como centro de atención se dio de forma gradual.

A medida que las ciudades crecieron, y las enfermedades infecciosas se propagaron, se hizo necesario aislar a los enfermos para proteger al resto de la población. Surgieron los nosocomios, una palabra que proviene del griego antiguo nosos (enfermedad) y komeo (cuidar). Estos eran esencialmente lugares de acogida para los enfermos, por lo general ubicado en los costados de las iglesias, donde a los pobres y los desamparados, se les brindaba un cuidado básico, pero con un enfoque más en el aislamiento que en la cura.

En este contexto, nació el concepto de enfermedad nosocomial o infección intrahospitalaria. A medida que los hospitales se llenaron de pacientes, se convirtieron en caldos de cultivo para bacterias y virus. Se documentó que muchos pacientes que ingresaban por una dolencia menor, adquirían una infección mucho más grave dentro del hospital, lo que a menudo resultaba en la muerte.

Esto demuestra que, desde sus inicios, la lógica del "ladrillo" o la concentración de la atención en un solo espacio físico, ha tenido una falencia inherente traducida al riesgo de infección. Esta realidad histórica es la que sustenta nuestra premisa del “movimiento”. Al descentralizar la atención y llevarla al entorno domiciliario, estamos no solo optimizando recursos, sino regresando a un modelo más seguro y humano, mitigando el riesgo que históricamente ha estado asociado con la concentración de pacientes en un solo lugar.

Análisis y Discusión

En el actual enfoque resolutivo que nos presenta la reforma a la salud, la respuesta a la inequidad territorial se traduce en la construcción de Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), un modelo que replica la lógica urbana en los intrincados y vastos territorios rurales del país. Esta estrategia, si bien noble en su intención, ha demostrado ser fiscalmente insostenible y logísticamente ineficiente para garantizar una cobertura efectiva en zonas de alta dispersión geográfica.

Para desarrollar loablemente mi punto, es crucial entender el problema desde su raíz. La propuesta tradicional de invertir en infraestructura física, o el paradigma del "ladrillo," ha generado una carga fiscal significativa que no siempre se traduce en una mejora proporcional del acceso o la calidad de los servicios. La ausencia de una arquitectura en salud estructurada y pensada para la accesibilidad es un problema central. A menudo, las construcciones se diseñan bajo un modelo urbano que no se adapta a las particularidades del contexto rural. Esto lleva a una situación donde la infraestructura existente en muchos municipios rurales está subutilizada o es insuficiente para atender la demanda, lo que perpetúa la cronicidad de patologías por falta de manejo oportuno. Este escenario justifica la necesidad de un nuevo enfoque que priorice la eficiencia, la sostenibilidad y la adaptabilidad.

Desde la perspectiva económica, el gasto en salud es considerado un “bien de mérito”, justificado por la provisión estatal para corregir fallas del mercado, interviniendo este mismo solo para casos puntuales de “corrección”.

Aquí surge una pregunta esencial y que podremos sin duda alguna desarrollar más adelante en otro contexto; ¿puede el estado, tener mas que un rol correctivo en cara a las necesidades en salud del departamento? Aquí articulamos teorías de un estado mínimamente interviniente como la teoría de la mano invisible de Smith (1776/2000), que consolidaba la estrategia de un estado que no interviene, salvo para temas de seguridad y garantía en la contratación a favor de la empresa y la burguesía, no obstante, comparto una alternativa al dilema divergente entre las teorías de Smith y las Marxistas, optando por unas corrientes más recientes y “Mazzucalistas”, que nos proponen a un estado con un rol más interventor, no solo para corregir déficit y la identificación de fenómenos aislados, sino también para intervenir desde el emprendimiento, las participaciones activas a la inversión privada y a la propiedad intelectual, con la finalidad de conseguir una utilidad, de la que se pueda disponer, para la reinversión pública. De acuerdo con Mazzucato (2022) en su libro “el estado emprendedor” publicado por el grupo editorial Penguin Random House en el 2022. Considero que esta puede ser una estrategia alterna, a las necesidades evidenciadas en el departamento.

Sin embargo, es de vital importancia entender que un gasto público mal planificado puede generar distorsiones, como un aumento de la presión fiscal o un incremento de la deuda pública, comprometiendo la sostenibilidad fiscal a largo plazo. El modelo tradicional de construir CAPS es un ejemplo de esto. Sin embargo, de acuerdo al discurso político entorno a este gasto, tenemos dos posiciones que, aunque hiperbolizan el principio de solidaridad, considero imprudentes y poco estudiados:

1. La consecuente evidencia económica que el señor presidente viste de garantía mediáticamente, donde asegura que la reforma esta alineada con las proyecciones fiscales que en el ministerio de hacienda se regulan por medio del marco fiscal de mediano plazo y el marco de gasto de mediano plazo, convirtiendo esta alternativa en un axioma viable y resolutivo desde lo fiscal.

2. el discurso ambiguo del presidente, donde prostituye la regla fiscal proponiéndole “arquitectónicamente” o preferiría denominar oniroidemente, quitarle el techo, o el “tope”, con la finalidad de permitirle darle riendas sueltas al gasto publico sin mesuras.

En mi propuesta de Centros Satélites de Atención Primaria (CeSAP), que operan en infraestructura comunal ya existente, elimina esta carga financiera masiva. El capital que se habría destinado a la construcción y el equipamiento de edificios ahora puede ser liberado y reasignado a otras prioridades del modelo que planteo más adelante en el desarrollo de este artículo.

Además de los costos de construcción, el "ladrillo" implica un alto gasto corriente en mantenimiento y operación, así como la dificultad de atraer y retener personal calificado en áreas remotas. Este modelo reactivo, dependiente de la infraestructura fija, es un eufemismo para un gasto ineficiente, que, a largo plazo, contribuye al déficit fiscal y lo apellida innegociablemente como un “elefante blanco”.

En esta acomedida carrera por buscar soluciones agiles a una aberrante idea de reforma, nace mi teoría de “la predicción de un gasto invertido” que se centra en convertir este gasto en una inversión con retorno social y económico.

En esta línea de necesidades, surgen unas líneas de estructura, que debemos orientar a la mejora, las cuales son:

• Línea modular #1: La habilitación en salud inflexible
• Línea modular #2: El modelo de atención desarticulado con la ruralidad
• Línea modular #3: La educación en salud
• Línea modular #4: La Humanización en salud
• Línea modular #5: la reducción del déficit fiscal en salud: en busca de un superávit
• Línea modular #6: teoría de la salud teleológicamente inelástica – ¿cómo entender la naturaleza de nuestra salud?
• Línea modular #7: El aseguramiento y la mano “no tan invisible” – debemos entender nuestra organización desde una perspectiva actoral e intersectorial.

Línea modular #1: La habilitación en salud inflexible

Indiscutiblemente, tenemos un problema de forma relacionado con la Falencia de la Arquitectura y el Estándar de Infraestructura de la Resolución 3100 de 2019, donde el problema del "ladrillo" se agrava por la falta de una arquitectura en salud que responda a las necesidades de accesibilidad. A menudo, el diseño y la habilitación de estos centros no se adecuan a las realidades territoriales de las zonas rurales y rurales dispersas.

Si aleatoriamente hacemos visitas de habilitación a las ESE y puestos de salud en el departamento de Antioquia, me atrevo a decir que el cien por ciento de estas infraestructuras no cumplen con los criterios mínimos de habilitación. en este contexto, un segundo parámetro a tener en cuenta, es el sesgo individualizado y dependiente de un auditor en los conceptos de habilitación, que se convierte en un problema central, ya que la interpretación de las normas varía por el sujeto que las audita y nuestro propósito con estas estrategias es garantizar que estos lineamientos tengan la flexibilidad para adaptarse a las soluciones innovadoras que nuestro modelo propone.

La Resolución 3100 de 2019 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia establece los procedimientos y condiciones de habilitación de los prestadores de servicios de salud. En cuanto al estándar de infraestructura, esta resolución busca garantizar que los espacios físicos sean seguros, funcionales y adecuados para la prestación de los servicios, para esto obedece de la obligatoriedad de unos documentos que se exigen en este estándar y que son el criterio de inclusión del mismo:

1. El RETIE; certificado de instalaciones de redes eléctricas

2. El certificado de uso de suelos; que especifica el uso comercial o mixto del suelo donde se prestaran los servicios.

3. Licencia de construcción; documento que certifica la geolocalización de la infraestructura donde se va a prestar el servicio.

4. Certificado de seguridad de la edificación; normalmente se solicita acompañado del plan de emergencias, los planos de evacuación del espacio y el certificado de seguridad estructural y de bomberos, por lo general este ultimo documento es responsabilidad de la gestión de la entidad en salud, ya que cada organización aporta sus riesgos.

5. Certificación del concepto sanitario, expedido por la secretaria de salud distrital, el cual integra la evaluación e inspección de todas las variables sanitarias del establecimiento como acueducto, alcantarillado y control de plagas.

Entendiendo el contexto de esta estructura inflexible, el problema radica en que, para las zonas rurales y rurales dispersas, el cumplimiento estricto de estos requisitos fijos resulta ser una barrera en sí misma, impidiendo la implementación de modelos flexibles y móviles. Esto perpetúa la dependencia del "ladrillo" y limita la capacidad del sistema para adaptarse a las necesidades reales del país. mi propuesta, en cambio, flexibiliza estas normas al demostrar que estrategias como las unidades móviles, la Cápsula Médica de Asistencia Remota (CAR-MED) y los equipos satélite multidisciplinarios son una alternativa más robusta, costo-efectiva y alineada con los principios de atención integral que la construcción de un edificio.

Línea modular #2: El modelo de atención desarticulado con la ruralidad

Por otra parte, y como estrategia de “movimiento”, traigo un programa que busco liderar en esta estructuración de mi visión utópica de modelo, nuestro programa "Salud a tu Vereda", un caso de estudio que demuestra la viabilidad de este enfoque en el departamento de Antioquia. Este programa no solo lleva la atención directamente a las comunidades, sino que se basa en cuatro ejes integradores: la atención primaria en salud (APS), la atención integral, la rehabilitación y la inclusión.

Este modelo se materializa con la ayuda de los "equipos satélite multidisciplinarios" conformados por médicos, enfermeros, fisioterapeutas, psicólogos y nutricionistas que se despliegan para brindar una atención completa sin requerir de una infraestructura intramural y costosa. Para lograr su funcionamiento, es imperativo que las políticas de habilitación en salud se flexibilicen y se adapten a la realidad territorial.

¿Cómo funciona este programa?

Hay que partir, de que estaremos reestructurando el modelo actual, por ende, este funge como un modelo propuesto para buscar resolver la inequidad en el acceso a la salud para las poblaciones rurales y dispersas de Antioquia. Se basa en principios de integralidad, longitudinalidad y equidad para garantizar que el acceso a los servicios sea proporcional a la cobertura.

Ejes Fundamentales

El modelo se articula en cuatro ejes principales, que definen la estrategia de atención:

• Eje 1: Atención Primaria en Salud (APS): Se enfoca en la prevención y la promoción de la salud como la base del sistema.

• Eje 2: Atención Integral: Busca integrar el entorno social, mental y físico del individuo para un diagnóstico completo, con un enfoque de ecosistema de salud.

• Eje 3: Rehabilitación: Considera la rehabilitación como un componente clave para prevenir la agudización de las enfermedades, lo que también ayuda a reducir los costos para el sistema.

• Eje 4: Inclusión: Promueve la inclusión como un pilar fundamental del derecho a la salud, optimizando los recursos para garantizar la cobertura y la responsabilidad social.

Objetivos Principales del Modelo

El modelo tiene objetivos claros y definidos para alcanzar su visión de equidad en la salud:

• Garantizar el acceso: El objetivo principal es asegurar el acceso del 100% a los servicios de salud para la población rural y dispersa que no puede desplazarse a las instalaciones de las IPS.

• Estructurar la caracterización: Se busca caracterizar a la población con un recurso técnico que se enfoque en la salud familiar y entienda a la familia como una unidad productiva.

• Desarrollar sostenibilidad: Se pretende mejorar el sistema de calidad con un enfoque en la seguridad del paciente, alineado con las políticas y planes de salud vigentes.

• Optimizar canales administrativos: Se busca hacer más eficientes los procesos de autorización, logística y auditoría a través de herramientas como una "mesa de ayuda técnica" para asegurar la fluidez de los servicios.

• Definir la estructura: El modelo busca establecer la estructura organizacional y los recursos necesarios para cumplir con la promesa de acceso y cobertura.

• Articular con las redes de prestadores: Se utilizarían satélites de recepción y voceros de comunicación para articularse con las redes integrales de prestadores.

• Estudiar el comportamiento: El modelo incluye un componente de estudio sistemático del comportamiento de los pacientes para crear planes de mejora específicos, liderados por un Médico Especialista en Medicina Familiar.

• Apoyar la secuencialidad: Se propone el uso de tecnologías como inteligencia artificial, telemedicina y comunicación satelital para asegurar la continuidad y la eficiencia de las atenciones.

El objetivo general es ampliar la cobertura universal de los pacientes en zonas rurales y rurales dispersas de Antioquia. El modelo se basa en la Atención Integral Territorial en Salud (MAITE), con un enfoque en la medicina familiar, la gestión del riesgo y la humanización de los servicios de salud.

Objetivos específicos

1. Equilibrio y acceso: El modelo busca equilibrar el acceso y la cobertura para pacientes afiliados a las aseguradoras, aumentando la oferta de servicios en territorios rurales de Antioquia.

2. Calidad y eficiencia: Se busca usar el PAMEC (Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud) como una herramienta para garantizar la seguridad del paciente. El modelo integra políticas de cobertura sin nomenclaturas, pertinencia, y humanización, entre otras, para mejorar la calidad del servicio.

3. Orientación estratégica: El modelo de salud rural se orienta a los lineamientos del plan decenal de salud del país, con el fin de mitigar la desigualdad.

4. Desarrollo autosostenible: Se busca identificar las características socioeconómicas del entorno del paciente para promover un desarrollo autosostenible, usando la estrategia de "Familia como unidad productiva".

5. Participación comunitaria: Se promoverá la participación activa de la población, brindando educación en salud y formación en oficios con la estrategia "enseñándote a pescar". También se formalizará el apoyo al voluntariado como eje integrador.

6. Análisis de vulnerabilidad: Se gestionarán análisis de vulnerabilidad a través de la observación retrospectiva para generar planes de mejora continua, entendiendo la dinámica cambiante del individuo en su entorno.

7. Voluntariado organizado: Se busca diseñar, implementar y auditar un grupo de voluntarios (profesionales, educadores, técnicos) para la identificación temprana de riesgos en la comunidad, así como para evaluar daños y analizar necesidades. ( planteo formalizar el actual manejo de la defensa civil colombiana para este punto)

8. Costo-efectividad: El modelo promueve la costo-efectividad de los recursos al adoptar políticas de pertinencia y sostenibilidad financiera, orientando el servicio a la recurrencia y la prevención de la enfermedad a través de la educación.

9. Promover una cultura de reporte y auditoría continua para generar estrategias de mejora. Esto se logrará a través de la mesa de ayuda técnica, que garantizará el acceso a los recursos para el paciente mientras genera datos valiosos. El enfoque es el análisis de datos para una organización más eficiente de los recursos.

Ahora, aunque existan variables enmarcadas en la ruralidad como una problemática descentralizada, el sistema de salud actual en zonas rurales enfrenta una serie de desafíos críticos, como:

1. La atención inoportuna y cronicidad: La falta de acceso a un manejo adecuado de un evento agudo conduce a la cronicidad de las enfermedades. Esto significa que problemas de salud que podrían resolverse con una intervención temprana terminan convirtiéndose en condiciones de larga duración, deteriorando la calidad de vida de los pacientes y aumentando la carga financiera para el sistema.

2. Falla en el control de costos: No se está midiendo el impacto financiero del costo-beneficio, lo que impide una gestión eficiente de los recursos. La falta de una proyección terapéutica clara y una auditoría rigurosa hace que el sistema sea insostenible, ya que no se pueden tomar decisiones informadas sobre la inversión y el gasto.

3. Ineficiencia y falta de des marcación de pacientes: Los pacientes con "etiquetas establecidas y perpetuadas" no son liberados del sistema, lo que genera una sobresaturación. El concepto de des marcación o des etiquetado de enfermedades se refiere a la práctica de revisar y, si es necesario, eliminar diagnósticos médicos que ya no son apropiados o que se establecieron de forma incorrecta. Esta práctica se enfoca en que un paciente deje de ser definido por una etiqueta de enfermedad crónica, especialmente cuando esa etiqueta se basa en una evaluación limitada o en circunstancias temporales. Es un llamado a la medicina más allá del simple diagnóstico, hacia una visión que considera el contexto completo del paciente, por ejemplo; un paciente con Hipertensión arterial, en el contexto de Un paciente rural que camina cuatro horas para llegar a una consulta médica. Al llegar, su presión arterial está elevada debido al esfuerzo físico y al estrés del trayecto, generando un Diagnóstico inicial (incorrecto), El médico lo diagnostica como "hipertenso" y le prescribe Losartán 50 mg cada 12 horas de por vida. El paciente es ingresado en un programa de control de riesgo cardiovascular, lo que lo etiqueta de forma permanente. Esto le genera unas claras y permanentes Consecuencias del etiquetado, lo que lleva al paciente a tomar el medicamento de forma indefinida, lo que podría no ser necesario a largo plazo. Este diagnóstico y medicación inapropiados pueden llevar a efectos secundarios, como mareos o daño renal a largo plazo, y generan un gasto innecesario para el sistema de salud. En este orden de ideas, mi propuesta se basa en definir una Re caracterización de la población, donde se genere un Enfoque de des marcación, que implicaría una evaluación más completa. El médico debería solicitar al paciente un periodo de reposo (20 a 30 minutos) antes de tomar la presión arterial. Si la presión sigue elevada, se le podría recomendar un monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) para confirmar el diagnóstico en un entorno normal. Si el diagnóstico inicial fue un error, se debería “des etiquetar” al paciente, ajustando o eliminando el tratamiento para evitar el sobreuso de recursos y los efectos adversos en la salud.

4. Incentivos desalineados y falta de oferta: El sistema carece de oferta de servicio adecuada y los prestadores de salud no están motivados. Esto se debe a que la responsabilidad se centraliza en el prestador, sin una gestión administrativa integral por parte de las aseguradoras. Como resultado, la prestación del servicio se vuelve más costosa y arriesgada debido a las barreras de acceso y seguridad, lo que desalienta la inversión y la participación de los profesionales.

En este orden de ideas, la ruralidad no solo sufre de la ausencia de infraestructura, sino de un sistema donde la falta de una gestión efectiva, el desinterés de los prestadores y la ineficiencia en el manejo de pacientes se combinan para crear un entorno de salud insostenible y perjudicial.

Pero ahora surge la pregunta, ¿cómo lo hacemos?

El programa se basa en un ciclo de desarrollo continuo que sigue la metodología del P.H.V.A. (Planear, Hacer, Verificar, Actuar). La propuesta se centra en los siguientes puntos clave para mejorar el sistema:

Caracterización precisa: La estrategia inicial se centra en caracterizar a la población de manera exhaustiva. Utiliza herramientas como el Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO) para obtener datos detallados y establecer una ruta de caracterización de la población afiliada. El modelo propone una segmentación de los pacientes en grupos específicos, para una gestión más eficiente y dirigida de los recursos.

Diagnóstico y diseño de planes: Una vez caracterizada la población, se realiza un diagnóstico para identificar las necesidades reales y los riesgos. Se procede a diseñar un plan de ejecución que no se base en supuestos, sino en datos concretos y en el riesgo medido por la tasa de cambio de un estado de salud a otro.

Implementación y auditoría: La implementación del plan no es el paso final. Se debe auditar de manera continua para verificar si las estrategias están funcionando. El modelo propone el uso de intervalos de confianza para comparar la situación de salud de diferentes poblaciones y priorizar las intervenciones de manera objetiva y basada en evidencia.

Optimización de recursos: La clave de esta propuesta es que no solo se enfoca en la atención, sino en la costo-efectividad. Al segmentar la población y utilizar datos para la toma de decisiones, se busca generar una constante financiera (K) estable que optimice el gasto y oriente el servicio hacia la prevención a través de la educación, en lugar de ser reactivo. En esencia, se busca que la inversión en salud tenga un retorno medible y que los recursos sean utilizados de manera pertinente y eficiente.

El modelo no clasifica al paciente rural de manera simple, sino que lo divide en múltiples grupos basados en una variedad de factores. Esta estrategia de segmentación avanzada permite una gestión de recursos mucho más precisa y eficiente, ya que la atención se puede adaptar a las características específicas de cada individuo y grupo.

El sistema asigna un puntaje a cada paciente a partir de la suma de puntos en tres categorías principales: Segmentación, Exacerbantes y la Estadificación Final.

Puntaje de Segmentación (Criterios X e Y)

Los puntajes se asignan en dos ejes:

• Eje Y (Filas): Corresponde a la categoría del paciente (ej. edad, patología, nivel educativo, etc.).

• Eje X (Columnas): Corresponde al tipo de territorio (Centro Poblado, Rural/Vereda, Rural Disperso).

Ejemplo de cálculo: Un paciente en un centro poblado tiene un puntaje base de 1 si es menor de 18 años, y de 5 si es un adulto mayor frágil. Un paciente con educación superior en un centro poblado recibe 1 punto, mientras que un analfabeta en una zona rural dispersa recibe 7 puntos. Este sistema permite cuantificar el riesgo de acceso inherente a las características del paciente y su entorno.

La segmentación se realiza en ocho dimensiones interconectadas:

1. Segmentación según Patología: Clasifica a los pacientes según la enfermedad que padecen, lo que permite dirigir recursos y especialistas a las patologías más prevalentes en una comunidad.

2. Segmentación según Edad: Agrupa a los pacientes por rango de edad, lo que es vital para la planificación de servicios de salud que se ajusten a las necesidades específicas de la niñez, la adolescencia, la adultez y el adulto mayor.

3. Segmentación según Educación: Considera el nivel educativo del paciente para adaptar los programas de educación en salud. Un enfoque de "alfabetización en salud" debe ser personalizado para ser realmente efectivo.

4. Segmentación según Red de Apoyo: Evalúa el apoyo social y familiar del paciente. Esto es crucial en entornos rurales, donde la red de apoyo es a menudo el primer recurso para la atención y el cuidado.

5. Segmentación Socioeconómica: Clasifica a los pacientes según su situación económica, lo que es fundamental para la gestión de programas sociales y la asignación de recursos.

6. Segmentación Locativa: Considera la ubicación geográfica del paciente, lo que influye directamente en la logística y el acceso a los servicios.

7. Segmentación según Accesibilidad: Va de la mano con la locativa, evaluando las barreras de acceso que enfrenta el paciente, como la distancia a la infraestructura de salud o la calidad de las vías.

8. Segmentación según Vulnerabilidad: Este es un factor transversal que cruza con todos los demás. Por ejemplo, un paciente de edad avanzada, con una enfermedad crónica y sin red de apoyo, presenta una vulnerabilidad mucho mayor y requiere una atención prioritaria y un plan de manejo más robusto.

Además, encontramos unos exacerbantes, estos son factores adicionales que complican la atención y suman puntos al puntaje total. Cada factor tiene un puntaje específico:

• Un paciente con Enfermedad Huérfana o que requiere Nutrición Parenteral suma 10 puntos.

• Un paciente traqueostomizado o con una clínica de heridas suma 5 puntos.

• Un embarazo de alto riesgo obstétrico suma 5 puntos, mientras que un embarazo de curso normal suma 3.

• Factores del entorno como malas condiciones climáticas y la seguridad del territorio suman 5 puntos cada uno.

En conjunto, estos factores crean una visión holística del paciente, permitiendo que el sistema de salud pase de un modelo de "talla única" a uno que se adapta a las realidades únicas del entorno rural.

El puntaje total (suma de los puntos de segmentación y los puntos de exacerbantes) determina la estadificación del paciente. Esta clasificación indica la dificultad para el acceso y la complejidad de la atención que requiere.

• 1 a 7 puntos (Verde): Paciente sin dificultad para el acceso. La atención domiciliaria es viable y relativamente sencilla.

• 8 a 29 puntos (Amarillo): Paciente con condiciones limitadas para recibir atención médica domiciliaria. Se requiere una planificación más cuidadosa y la movilización de recursos específicos.

• 30 a 47 puntos (Naranja): Paciente con limitaciones de acceso que requiere un estudio de caso. Se necesita un análisis profundo de las barreras y un plan de acción altamente personalizado para poder brindar el servicio.

• 48 a 100 puntos (Rojo): Paciente con restricción en el acceso al servicio domiciliario. La atención en este entorno es extremadamente difícil y podría no ser viable. Estos casos representan el mayor desafío logístico y de seguridad para el sistema.

Este sistema de puntaje permite que el programa "Salud a tu Vereda" tome decisiones basadas en datos para priorizar y gestionar la atención en salud, asegurando que los recursos se destinen a los pacientes que más lo necesitan y que la atención se planifique de manera realista según las condiciones del terreno.

Línea modular #3: La educación en salud

Por otro lado, con ahínco y responsabilidad social, me enternece hablarles de esta otra alusión al “movimiento”, aquí traigo mi versión docente con la firme convicción de que la educación es el pilar de la transformación constante, con el programa: “Las Rutas del Conocimiento Saludable”, ya que el movimiento no solo se trata de la atención clínica, sino de la alfabetización en salud. La verdadera sostenibilidad y sustentabilidad de un sistema reside en la capacidad de la población para gestionar su propio bienestar. Para esto me gustan mucho las ideas vanguardistas del programa "Salud a tu Vereda" ya que afianzará la educación en salud directamente desde las comunidades, mediante alianzas con la estructura y organización comunitaria, lideradas por ediles y concejales, además de la intervención directa de instituciones que conozco como la defensa civil colombiana que como su misión lo dice, aportan a la recuperación del tejido social desde la ayuda humanitaria y la acción social.

Pero es importante que se tenga claridad de la fisionomía de la problemática, con una perspectiva desde la solución, entendiendo la búsqueda de estrategias a través de las "Rutas del Conocimiento Saludable", donde llevaremos propuestas de educación centralizada a los niños, madres y adultos mayores en temas fundamentales como:

• El cuidado del sistema de salud, entendiendo su funcionamiento y su corresponsabilidad en el acceso.

• La alimentación como pilar desde la medicina funcional.

• El conocimiento de la enfermedad para una gestión proactiva de su salud.

• El quehacer proactivo desde la autogestión de sus saberes y como lo articulamos con el aprovechamiento del entorno.

Este enfoque educativo nos apunta a la visión preventiva, que funge como un eslabón vital para reducir la incidencia de enfermedades crónicas y, en última instancia, disminuir los costos a largo plazo para el sistema. Entendiendo esta como otra “vía” o forma de abordar la problemática.

Línea modular #4: La Humanización en salud

Siguiendo el hilo de este manifiesto, traigo otra estrategia enfocada a estas líneas de estructura, que me gusta dinamizar, por que considero que esta arraigada a mis principios, asi como a mis pensamientos plasmados en mi primer libro, “la bata purpura”, donde centralizo el rol asertivo del profesional de la salud, enmarcado en la atención prestada. Si señores, les vengo a hablar de humanización.

Porqué creo firmemente que también la Humanización requiere de Movimiento, La Cátedra "La Bata Púrpura", es un ajuste a mi discurso ético del movimiento de un sistema que no puede ser solo logístico y financiero; debe ser también humano. Para contrarrestar la deshumanización que a menudo aqueja al sector, se dirigirá una Cátedra de Humanización "La Bata Púrpura" a los centros de salud y ESE (Empresas Sociales del Estado) locales y departamentales de zonas rurales y rurales dispersas del país, promoviendo el decálogo del flujo eficiente de la atención medica, como lo sostengo en mi libro. Esta formación busca reorientar la atención al paciente como el centro de todo, devolviendo la empatía y la dignidad al acto médico, elementos que se pierden en la burocracia del "ladrillo". Este será el primer barrido de un movimiento que busca la equidad no solo en el acceso, sino en el trato digno.

Línea modular #5: la reducción del déficit fiscal en salud: en busca de un superávit

Pero no todo se centraliza en el espacio rural. También tenemos el contexto urbano que nos exige buscar medidas que permitan una movilización activa de soluciones, que sean cada vez mas eficientes y optimas. Soluciones que no pueden quedarse atrás y que también visten con este manifiesto, las citadinas calles y arquitectura de la ciudad y sus claustros.

Así nace el Movimiento en el Entorno Urbano con estrategias solidas como la gestión de la auditoria clínica activa: GACA y la Medicina Domiciliaria como eje central de esta estructura.

El paradigma "del ladrillo al movimiento" no se limita a las zonas rurales. En el ámbito urbano, el movimiento se traduce en una reconfiguración de la atención hospitalaria. La medicina domiciliaria emerge como el patrón de intersección para las políticas dirigidas a la gestión del riesgo y la optimización de recursos. mi estrategia se basa en el programa de Gestión de Auditoría Clínica Activa (GACA), un modelo que rompe con la lógica reactiva de esperar a que la enfermedad se prorrogue o disemine en un hospital. GACA se convierte en un auditor proactivo que busca activamente pacientes para trasladar la atención del entorno intramural al domiciliario, de forma segura y oportuna. En esta estrategia, mi esposa es testigo de los nombres que he tratado de utilizar para bautizar una idea que desde hace años estamos implementando en nuestra empresa (Acosta Consultores médicos sas), que, con clientes reacios a entender y aceptar esta idea, a la fuerza y sin su venia, he implementado a su favor, para optimizarles costos y garantizarles la mitigación del gasto intramural pro hospitalizaciones prevenibles o manejables domiciliariamente. Pero esto no me sorprende, solo me incentiva a la búsqueda de la constante mejora, pensando en el beneficio de mi cliente como una búsqueda directa e indirecta de mis intereses.

Esta estrategia se fundamenta en tres ejes de intervención que redefinen la forma en que se presta la atención:

1. Intervención en Consulta Domiciliaria: aquí nos interesa Identificar a pacientes con patologías de mediana complejidad que pueden ser tratadas con antibióticos intravenosos directamente en su casa, evitando por completo la hospitalización intramural. Este enfoque reduce los costos de estancia y disminuye el riesgo de infecciones asociadas a cuidados de la salud, contribuyendo a la seguridad del paciente. Sin embargo, esta intervención se convierte en una literal cacería de brujas, donde debemos explicarles a las aseguradoras, por que queremos optimizarles el recurso.

2. Intervención en la Extensión Hospitalaria de Búsqueda y Relacionamiento: A través de comités interinstitucionales, se busca activamente a los pacientes que ya están hospitalizados, o se encuentran en las salas de observación de estas instituciones, para evaluar si pueden ser derivados al ámbito domiciliario. Esta acción acelera los egresos y aumenta la rotación de camas hospitalarias, optimizando recursos cruciales para el sistema. A este fenómeno me gusta llamarlo – de la estática al giro inteligente de camas -

3. Intervención en Consulta Especializada: Se conciencia a los especialistas para que, desde la consulta externa, deriven a los pacientes directamente a la hospitalización domiciliaria, eliminando el paso por el hospital.

Estos tres pilares convierten al sistema en un organismo fluido y eficiente, capaz de gestionar la demanda y los recursos de manera inteligente, dejando atrás la rigidez burocrática y el costo innecesario de las estancias hospitalarias. Es de vital importancia dejar claro que estos ejes de intervención dentro del contexto del abordaje intramural, se complementan con dos mecanismos dependientes de la respuesta eficiente y oportuna a dicha problemática. Y que son dependientes directamente del tiempo en el que se identifican estos fenómenos. Estas herramientas son;

• El plan capsula, en el que considero importante “movilizar” el objetivo terapéutico del paciente, centrado en la variabilidad en la administración del medicamento, migrando un manejo venoso a un manejo oral, de forma responsable y basado en el contexto clínico del paciente.

• Recursos complementarios de ágil respuesta y acceso, donde abordamos la descentralización de los recursos basados en la asegurabilidad del paciente, cimentado este proceso en recursos como el oxigeno, que depende de la respuesta oportuna de otro ente asegurador para la continuidad el egreso, que por lo general entorpece y enlentece el desenlace mismo del alta. Aquí proponemos disponer de recursos desde el prestador, sin responsabilidad al costo desde la aseguradora primaria, con la finalidad de brindar una oportunidad basada en la integralidad de este recurso en mención. No se preocupen por lo complejo que suena, por que mas adelante nos adentramos al sencillo concepto que lo marsupialisa.

Para finalizar con los movimientos disruptivos que propongo en este capítulo, quiero traer un movimiento importante. Mis queridos lectores, el movimiento económico.

Aquí referencio el Impacto Fiscal y la Sostenibilidad del Movimiento en este contexto, entendiendo el paradigma "del ladrillo al movimiento" no como solo una reforma que SI requiere el sector salud; si no como una estrategia macroeconómica para lograr el superávit fiscal. La propuesta se articula con las políticas económicas del país al transformar el gasto en salud de un "costo" no escalable a una "inversión" con retorno.

Esta transformación impacta en la reducción del déficit fiscal de dos maneras fundamentales:

• Reducción del Gasto de Inversión: Al utilizar la infraestructura comunal para los CeSAP y las unidades móviles, se elimina la enorme carga financiera que representa la construcción de nuevos edificios. o, de forma más contundente, dejar de ser una fuente de déficit.

• Optimización del Gasto Corriente: El modelo GACA y la medicina domiciliaria abordan el gasto operativo de manera fundamental. La hospitalización domiciliaria es sustancialmente más económica que la hospitalaria, lo que reduce el costo por paciente y contribuye a una gestión más eficiente del gasto. La centralización de procesos administrativos en una plataforma digital reduce la duplicidad de funciones y el desperdicio de recursos, reflejándose en una menor presión sobre el presupuesto nacional.

En otro contexto, también debemos traer conceptos que impactan directamente e indirectamente sobre la economía en salud y haremos hincapié en lo que necesitamos saber desde la realidad fiscal del país, pero es importante saber que hay realidades que no son políticas, ni patonognomicas de un país, pero si repercuten sobre el la salud general del mismo, estas son;

• El envejecimiento de la población que en términos económicos es inversamente proporcional a la natalidad de esta, de acuerdo a la realidad actual.

• El impacto de fenómenos aislados como las pandemias, epidemias y endemias propias de cada población, caso demostrado en la lenta reconstrucción económica del país a costa de la pandemia del COVID 19 (más adelante hablaremos del impacto fiscal de esta en el país y los mecanismos utilizados por el estado para solventar el desarrollo de la misma – que paso con el papel higiénico en COVID?, que es eso del “encaje” que fungió como una estrategia del banco de la república durante la emergencia sanitaria)

• El desconocimiento de nuestra realidad epidemiológica y con esto, el desconocimiento mismo de las necesidades de las poblaciones y su contacto con los sectores económicos que funcionan en sus entornos.

• El malentendido con la enfermedad crónica, paradójicamente es la crónica de una muerte anunciada.

• El sobreuso de la tecnología.

• El sobre diagnostico y el Sub-diagnostico.

Conocer estas realidades, desde la perspectiva de cada actor del sistema, nos da una visión más clara de la ecuación económica en salud, donde nos enfrenta a la realidad absoluta que debemos tener como prioridad que es; una población más sana es una población más productiva. Al mejorar la salud de las comunidades rurales y urbanas equitativamente —base de nuestra economía—se incrementa el capital humano del país. Un trabajador sano es más productivo, lo que expande la base tributaria y, en última instancia, incrementa los ingresos fiscales del Estado.

Línea modular #6: teoría de la salud teleológicamente inelástica – ¿cómo entender la naturaleza de nuestra salud?

Por otra parte, existen problemáticas que son propias del sistema actual y que de una forma mas directa, atento contra la autosostenibilidad del sistema desde la formulación la ley 100, pero partiendo de quienes iniciamos a operarla, como lo hicimos y en que fallamos? Aquí me gustaría ornamentar una teoría: “la teoría de la salud teleológicamente inelástica”

Desde un punto de vista teórico, la mayoría de los servicios de salud deberían ser inherentemente inelásticos. La demanda de un servicio de urgencias, una cirugía, o un medicamento vital no disminuye si su precio sube, ya que la necesidad del paciente es primordial y no tiene sustitutos. Entendiendo la propiedad de elasticidad, como un concepto económico que mide la sensibilidad de la cantidad demandada o de la oferta ante cambios de otras variables como por ejemplo un precio. Pero en este contexto muy puntual, traigo unas variables relevantes en el sistema de salud actual, entendiendo al servicio de salud como “servicio” y que así como los bienes, este también puede tener estas propiedades elásticas o inelásticas. Las variables que traigo son: el acceso y la pertinencia.

Actualmente el sistema cuenta con una cobertura del 98% de la población, pero con un acceso limitado por barreras geográficas y administrativas propias del sistema, motivo por el que considero que la “accesibilidad” tiende a ser una variable objetiva para verificar que la salud debería ser un servicio inelástico, ya que no se cuenta con una población totalizada con servicios de donde ejecutar una investigación de satisfacción del sistema.

Por otro lado, traigo una segunda variable importante, como lo es la pertinencia, que va derivada de varios factores propios del conocimiento del ordenador, como del conocimiento del paciente y los actores externos al sistema que fungen como veedores y vigilantes de las garantías de cumplimiento del mismo, un ejemplo claro, es el juez que falla a favor del paciente, que exige, que se le entreguen toallas higiénicas, desodorante y jabón de manos, como elementos vitales para garantizar una prestación de servicios con calidad. Derribando disposiciones del sistema a favor de la optimización del recurso. ¿Debemos cubrir con los recursos del sistema de salud las necesidades inherentes a salud de los ciudadanos?, ¿debemos cubrir la cirugía (bypass gástrico) del obeso que no agota las estrategias como el ejercicio físico y la dieta?

Actualmente el sistema articulado en la Ley 100 intenta lidiar con estas situaciones de la siguiente manera:

El recurso del Régimen Contributivo, por medio de los afiliados (empleados formales e independientes) que pagan una cotización obligatoria. En este modelo, el precio del servicio es fijo para el usuario (la cotización), independientemente del uso que haga de él. La demanda del servicio, aunque inelástica por su naturaleza, se gestiona a través de las EPS, que actúan como aseguradoras. Las EPS, al tener un presupuesto fijo per cápita (la UPC), enfrentan la inelasticidad de la demanda de los pacientes con el incentivo de controlar los costos y gestionar la oferta de servicios. Para ellas, el servicio es inelástico en términos de demanda, lo que las obliga a ser eficientes en la gestión de la oferta. Por otro lado, tenemos al régimen Subsidiado, en el que el Estado asume el costo de la cotización para la población sin capacidad de pago. Aquí, el servicio es totalmente inelástico para el usuario, ya que el "precio" es cero. Esto teóricamente garantiza el acceso, pero genera un problema de riesgo moral, donde el paciente no es consciente del costo real del servicio y empieza a demandarlo en exceso. Principalmente por temas de desconocimiento y falta de educación en cara al uso responsable del sistema y en parte también por la “incertidumbre” del paciente en cara a su estado de salud y el desarrollo de su enfermedad, tal y como lo establece La teoría económica de Kenneth Arrow sobre la incertidumbre, específicamente en el contexto de la relación entre el paciente y el profesional de la salud, es una de las bases de la economía de la salud moderna. Arrow (1963), ganador del Premio Nobel de Economía, desafió la noción de que los mercados de salud y que estos se comportan como mercados perfectos, argumentando que la incertidumbre juega un papel central y distorsiona el funcionamiento de la oferta y la demanda. El núcleo del argumento de Arrow es la “asimetría de la información”, que surge de la incertidumbre inherente a la salud. El paciente (consumidor) es el único que conoce su estado de salud, pero el médico (profesional) es el que posee el conocimiento técnico para diagnosticar y tratar. Esto crea un desequilibrio.

Arrow (1963) argumenta que, debido a esta asimetría, la relación paciente-profesional no es una transacción de mercado típica, sino que está guiada por la confianza. El profesional debe actuar en el mejor interés de su paciente, un principio conocido como ética profesional. Esto se contrapone con la maximización de beneficios, un objetivo común en otros sectores económicos. Sin embargo, Arrow señala que este papel de agente ético puede ser problemático. En ese orden de ideas tenemos dos puntos; por una parte, la inducción de la demanda: El profesional puede inducir una demanda de servicios que no son estrictamente necesarios, ya sea por una falta de transparencia o para obtener un beneficio económico, por otra parte, el Monopolio del conocimiento: El profesional tiene un monopolio de la información que el paciente necesita, lo que puede llevar a precios más altos y a una menor competencia. En base a esto, La teoría de Arrow concluye que el mercado de servicios de salud, por su naturaleza, no puede funcionar de manera eficiente sin intervención. La libre competencia no es suficiente para garantizar la calidad y la equidad. Por lo tanto, se necesitan mecanismos regulatorios y sociales para corregir estas fallas del mercado.

En este orden de ideas, la teoría de Arrow nos enseña que la incertidumbre y la asimetría de la información son los principales desafíos en la economía de la salud y que la confianza entre el paciente y el profesional, respaldada por la regulación, es crucial para que el sistema funcione de manera efectiva. Esto con la finalidad de que no se presione financieramente al sistema.

Continuando con el contexto de las propiedades “elásticas” o “inelásticas” del sistema, en el marco de la Ley 100, la elasticidad se aplica más a los servicios de salud NO vitales o de baja complejidad (como consultas de rutina o servicios de bienestar), que son marginalmente más elásticos que los de alta complejidad. Sin embargo, para los servicios esenciales, la inelasticidad es innegociable.

La pregunta de si una reforma de la Ley 100 debe promover la elasticidad o la inelasticidad es fundamentalmente un debate entre la lógica del mercado y la del derecho a la salud. Ya que promover la elasticidad implicaría introducir incentivos para que los pacientes demanden menos servicios. Por ejemplo, copagos y cuotas moderadoras más altas para todos los servicios, o sistemas de seguro con franquicias elevadas. En este sentido puedo traer a colación dos argumentos;

• Argumento a favor: Se busca responsabilizar al usuario, reducir el riesgo moral y aliviar la presión financiera sobre el sistema. Se acercaría el modelo a uno de mercado.

• Argumento en contra: Esto iría en contra del principio de la salud como un derecho fundamental, ya que los usuarios con menores ingresos se verían obligados a racionar su acceso a la salud debido a consideraciones de precio, lo que crearía inequidad y problemas de salud pública a largo plazo.

Por otra parte, promover la inelasticidad, aunque esto ya es la base del sistema actual, en un modelo de derecho fundamental, la salud es un servicio que no debería estar sujeto a las fuerzas del mercado. En ese hilo mismo de las ideas que estoy conceptualizando, traigo también dos argumentos;

• Argumento a favor: Se garantiza el acceso universal e incondicional a los servicios de salud. La atención se basa en la necesidad clínica y no en la capacidad de pago del paciente.

• Argumento en contra: Al no tener el "freno" del precio, el sistema se enfrenta a un problema de sostenibilidad financiera. La demanda inelástica del paciente, combinada con la incapacidad de las aseguradoras de controlar la oferta, conduce al déficit y al colapso financiero que se observa en el sistema colombiano. Y esto definitivamente, es lo que esta ocurriendo.

Por esto con ahínco, considero que una teoría basada en estos conceptos, si bien, puede ser un poco confuso, creo que es la vía mas eficiente a resolver los problemas actuales, donde debemos tener claro que la meta no es promover la elasticidad de los servicios vitales, ya que esto mercantilizaría un derecho fundamental, lo cual es éticamente problemático y socialmente regresivo. Esto me gustaría revisarlo mas a fondo y por que no pensar en aplicarle una teoría del equilibrio de Nash, o de Pareto?, quizás sea un tema con mas relevancia económica y social que científica, pero que definitivamente amerita un estudio mas a fondo, que nos permita converger en una propuesta ideal de un cambio de forma, mas no de fondo a la ley 100, que nos permita mantener la inelasticidad de la demanda para el paciente, es decir, que el acceso siga siendo un derecho, pero promover la elasticidad en la oferta por parte del Estado y los prestadores.

Esto significa que el Estado, en lugar de ser un simple regulador, debe actuar como un agente central que articula la oferta de servicios de manera eficiente. Con ánimos de confiar en mi criterio en esta temática, pienso que podríamos intervenir de la siguiente manera:

• Fijar tarifas de manera justa y oportuna para que las IPS tengan incentivos para ser eficientes.

• Crear un sistema de información centralizado que permita una mejor planeación de la demanda.

• Invertir en infraestructura donde sea más necesaria, con rotación inteligente de los recursos de acuerdo a las necesidades epidemiológicas del sector, invertir en los Centros Satélites de Atención Primaria (CeSAP), invertir en tecnologías de movilidad y de asistencia remota como la Cápsula Médica de Asistencia Remota (CAR-MED), que proponen ser “fichas que se pueden mover” y no generar gastos recurrentes y estáticos.

• Actuar como comprador único de medicamentos e insumos de alto costo para reducir precios y aumentar la elasticidad de la oferta a nivel macro.

En esencia, los cambios de forma de la ley 100, no deben buscar que la gente demande menos salud, sino que el sistema de salud sea más ágil y sensible a las necesidades del paciente sin que esto signifique su quiebra. El reto es mantener la naturaleza inelástica de la demanda del usuario y, al mismo tiempo, inyectar una lógica de eficiencia y de costos en la oferta que es controlada por el Estado.

Línea modular #7: El aseguramiento y la mano “no tan invisible” – debemos entender nuestra organización desde una perspectiva actoral e intersectorial

Primero partamos de dos subcomponentes importantes:

• El análisis “actoral” que dispone como un “genograma” de los actores que conforman el ecosistema de salud actual.

• El análisis “intersectorial”, que propone como un “ecomapa”, el funcionamiento del sistema, en relación a su entorno.

El análisis de un sistema de salud desde una perspectiva actoral e intersectorial revela dos paradigmas de organización completamente diferentes: un modelo lineal obsoleto y un modelo circular propuesto que promueve la eficiencia, la sostenibilidad y la equidad.

Teniendo en cuenta, los modelos estipulados en las economías mundiales, traigo a este punto, las dos caras de la economía actual, la economía lineal, que afronta la realidad económica actual en los sectores y la economía circular, como propuesta transicional a un cambio sostenible. En base a esta premisa, moldeo en salud, mas específicamente en nuestro sistema, dos modelos de “ecosistemas de salud”: el modelo lineal (el actualmente existente) y un modelo circular, que ya imaginan que es el que propongo.

El Modelo Lineal

El ecosistema lineal se basa en una estructura jerárquica y secuencial. En este modelo, cada actor tiene un rol fijo y la información fluye en una sola dirección.

• Actor 1 (Individuo/Paciente): Es el receptor pasivo de los servicios de salud, que busca gestionar su incertidumbre frente a la enfermedad.

• Actor 2 (IPS): Presta el servicio y contrata al profesional, siguiendo las directrices de las aseguradoras.

• Actor 3 (EPS): Actúa como intermediario financiero y administrativo, auditando y regulando a las IPS.

• Actor 4 (Estado): Es la máxima autoridad que dicta las políticas de aseguramiento y vigila el sistema.

Sin embargo, es innegociable pensar en que un modelo lineal, es obtuso, rígido y poco colaborativo, motivo por el que me atrevo a generar un análisis Crítico del Modelo Lineal. Este modelo falla porque los incentivos están desalineados y la comunicación es unidireccional. La falta de retroalimentación entre los actores conduce a una serie de problemáticas sistémicas:

• Asimetría de la información: El paciente se encuentra en una posición de vulnerabilidad, dependiendo completamente del conocimiento de las IPS y las EPS por medio de los profesionales como actores claves en esta problemática, ya que son estos los ordenadores del recurso, ordenan laboratorios, medicamentos, apoyos diagnósticos etc.

• Fricciones administrativas: La comunicación secuencial entre los actores genera trámites burocráticos, demoras en las autorizaciones y una atención inoportuna.

• Corrupción y opacidad: La falta de un mecanismo de control transversal permite que las EPS y las IPS puedan actuar en su propio interés, a menudo a expensas de la calidad del servicio y la sostenibilidad financiera del sistema.

• Deshumanización del servicio: El paciente es visto como un simple objeto de la cadena de atención, en lugar de un actor con voz y participación.

El Modelo Circular

Esto me lleva a pensar, que definitivamente necesitamos brindarle un poco de “circularidad” a este proceso obtuso, buscando una interconexión entre actores. En ese mismo orden de ideas, propongo el Modelo Circular: Un Ecosistema de Colaboración e Innovación, que en contraposición, el ecosistema circular propone una interconexión dinámica entre los actores, similar a la economía circular donde los recursos se reutilizan y la información fluye constantemente.

• Actor 1 (Individuo/Paciente): Ya no es un receptor pasivo, sino un participante activo en la gestión de su salud.

• Actor 2 (Profesional de la Salud): Actúa como el ordenador del sistema, el eje central que gestiona la enfermedad y educa al paciente. Debe ser un profesional formado en atención primaria, administración y optimización de recursos. Aquí tiene más autonomía y es el absoluto responsable de gestionar la incertidumbre del paciente.

• Actor 3 (IPS): Provee el servicio, pero bajo un modelo que integra la eficiencia y la calidad.

• Actor 4 (EPS): Actúa como aseguradora, pero con un rol más enfocado en la trazabilidad de los recursos y la auditoría.

• Actor 5 (Estado): Define las políticas y vigila el sistema, con un rol de garante del bien común, por medio del ministerio y la Supersalud.

• Actor 6 (Observatorio del Conocimiento y la Tecnología): Un organismo intersectorial (universidades, Estado, IPS) que se encarga de vigilar y guiar la adopción de nuevas tecnologías y el conocimiento para una atención más efectiva.

• Actor 7 (ADRES): Funciona como un banco de la salud, regulador y proveedor financiero centralizado.

• Actor 8 (Asociaciones para el Pueblo): Conformadas por pacientes, son veedores del sistema, garantizando la pertinencia de las decisiones judiciales y la educación de los actores asistenciales.

Este modelo se basa en la colaboración y la retroalimentación continua para superar las fallas del sistema lineal. La circularidad propone una visión holística donde la información, los recursos y las decisiones fluyen en múltiples direcciones. Inicia con un paciente que requiere una prestación, y finaliza con este paciente satisfecho por la prestación, previamente retroalimentado por las asociaciones del pueblo. En este orden de ideas, articulo las conexiones con las siguientes características;

1. El Profesional como Eje Central: Al colocar al profesional de la salud como ordenador del sistema, se le da la capacidad de gestionar la atención de forma integral. Su educación en administración y eficiencia lo faculta para tomar decisiones que benefician tanto al paciente como al sistema financiero.

2. Participación y Empoderamiento del Paciente: El paciente se convierte en un actor informado que puede autogestionar su incertidumbre y participar activamente en su tratamiento. Las asociaciones para el pueblo garantizan que su voz sea escuchada y que el derecho a la salud se defienda con pertinencia y conocimiento.

3. Eficiencia y Sostenibilidad: La centralización del ADRES como un banco de la salud y la creación de un observatorio de tecnología permiten una gestión más inteligente de los recursos. La inversión en investigación y la optimización de los flujos financieros se convierten en una parte integral del sistema.

4. Justicia y Equidad: Al involucrar a las asociaciones de pacientes, se introduce un mecanismo de control que va más allá de la regulación tradicional. La supervisión sobre los fallos judiciales garantiza que las decisiones no sean arbitrarias y que la pertinencia clínica sea un factor clave en la asignación de recursos, contribuyendo a la sostenibilidad y la justicia del sistema.

En conclusión, el modelo circular propone una transformación completa del paradigma de la salud, trayendo incluso una propuesta transformadora, que dirijo en esta pregunta:

¿Qué tal si aquí retomamos el concepto de un “estado emprendedor”, propuesto por Mariana Mazzucato, donde el Estado participe activamente como un integrador de mecanismos?

Proponiendo lo siguiente:

1. Sistemas de aseguramiento: La existencia de aseguradoras (EPS), con una naturaleza mixta, con un rol claro de “aseguradoras” teniendo en cuenta la naturaleza técnica de una aseguradora y enfocadas a buscar márgenes de rentabilidad que se puedan reutilizar en el propio sistema, en aras de sostenibilidad, reduciendo el riesgo financiero de la enfermedad para el paciente y gestionando la relación con los prestadores.

2. Regulación de auditoria estatal: Normas y leyes que controlan la calidad de los servicios y la conducta de los profesionales. Basadas en la intervención desde la contención del gasto, la Reducción del Gasto de Inversión y la optimización del gasto corriente.

3. La vigilancia con observatorios profesionales: Órganos que establecen códigos de ética y autorregulen la profesión, desde el ordenamiento del recurso, la autorización del mismo y sobre todo el entendimiento el costeo variable de los servicios, desde cada actor del sistema.

4. Políticas de educación a los actores: Iniciativas para que el paciente tenga más información y participe en la toma de decisiones, gestione su incertidumbre y el efecto de estas en la enfermedad, educación al profesional en el ordenamiento del recurso, en la relevancia de las APS, y en modelos financieros, administrativos y comerciales desde el pregrado, para graduar profesionales que entienden el mercado y su comportamiento.

No se olviden de un segundo análisis propuesto: El análisis “intersectorial”, que propone como un “ecomapa”, el funcionamiento del sistema, en relación a su entorno.

El análisis intersectorial del sistema de salud, visto como un "ecomapa", permite entender que la salud de una población no depende únicamente de la prestación de servicios médicos, sino que es un resultado de la interacción y las fallas de otros sectores que, directa o indirectamente, impactan el bienestar de los individuos. Este enfoque rompe con la idea de que el sector salud es una isla y lo ubica en un ecosistema donde el riesgo y el costo son compartidos entre múltiples actores. ¿No creen que deberíamos compartir los riesgos y los recursos provenientes del PIB en esta instancia?

Realizando un análisis Intersectorial del Ecosistema de Salud, traigo la referencia de el "ecomapa" y la evidencia de cómo las decisiones y las deficiencias en otros sectores se convierten en una carga para el sistema de salud, que termina asumiendo los costos de problemas que no generó. Revisando ejemplos mas álgidos, traigo tres para este articulo; sector educación (ministerio de educación), sector trabajo (ministerio de trabajo) y sector agrícola (ministerio de agricultura)

En cara al Sector de la Educación, una educación pública débil impacta negativamente en la salud de dos maneras: en la formación del Talento Humano, con la dificultad de acceso a una educación superior de calidad para los profesionales de la salud, especialmente en áreas especializadas, crea un déficit de personal cualificado. No hay suficientes especialistas, conllevando a una oportunidad ineficiente de las citas y agudizaciones más frecuentes de pacientes por consultas que se pudieron resolver más ágilmente con una perspectiva y manejo oportuno por un especialista. Además, los costos prohibitivos de las especializaciones en el sector privado limitan la oferta, forzando al sistema a operar con personal insuficiente o no especializado en áreas críticas.

Por otra parte, una población con baja educación en salud es más propensa a la desinformación y a la no adherencia a los tratamientos, alimentando la incertidumbre, lo que agrava las enfermedades crónicas y aumenta el riesgo de hospitalizaciones prevenibles.

Ahora en cara al Sector Agrícola, Las políticas agrícolas mal diseñadas o ausentes pueden ser una de las principales causas de enfermedades, prevenibles puntualmente incentivando la Seguridad Alimentaria y Nutrición, desde un enfoque que gestione eficientemente los recursos para fomentar el cultivo de alimentos nutritivos y variados evitando el camino a la malnutrición. Un niño que sufre de desnutrición aguda termina en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), un gasto de recursos hospitalarios que es exponencialmente más alto que el costo de haber promovido el cultivo y el acceso a alimentos básicos como el arroz, la papa o el plátano. El sector agrícola, al no garantizar la seguridad alimentaria, genera un problema de salud pública que se manifiesta en hospitales. El sistema de salud se convierte en el "bombero" que apaga los incendios de la desnutrición, sin abordar la raíz del problema.

Por último y no menos importante, está el Sector del Trabajo, centralizado en la salud laboral, que es un claro ejemplo de cómo la responsabilidad de un sector se traslada a otro, donde no tenemos claridad del Riesgo Compartido, donde el empleador es el responsable de gestionar los riesgos laborales, pero cuando no lo hace de manera efectiva, el sistema de salud paga las consecuencias. Enfermedades como la cervicalgia o los dolores de hombro, resultado de una mala ergonomía o un ambiente laboral inseguro, se convierten en diagnósticos que consumen recursos del sistema de salud (consultas, terapias, medicamentos). ¿No deberían estar nuestros profesionales educados en la gestión oportuna de estos diagnósticos? Y no hablemos de la promoción y la prevención, por medio de la falta de inversión en prevención de riesgos laborales, que no solo afecta al trabajador, sino que sobrecarga el sistema de salud con enfermedades y accidentes que pudieron haberse evitado. El sector del trabajo genera el riesgo, pero el sistema de salud asume el costo del tratamiento y la rehabilitación, creando una inequidad en la gestión del riesgo.

En ese orden de ideas, la Salud como Resultado de la Sinergia intersectorial revela que la salud no es solo un problema de clínicas y hospitales. Es un reflejo de la efectividad de las políticas en educación, agricultura, trabajo y otros sectores. Para construir un sistema de salud robusto y sostenible, es necesario pasar de un enfoque reactivo a uno proactivo, donde las políticas de salud se coordinen y se integren con las de otros sectores para mitigar los riesgos en su origen y no solo tratarlos una vez que se manifiestan.

Conclusión

Si entendimos el contexto de este artículo, en cara a la necesidad de “movimiento”, transformación, adaptabilidad a los cambios y resiliencia, encontraremos una solución asertiva y con propuestas orientadas a la mejora continua. Así mismo, considero que el estado puede tener una participación mas activa y loable, para buscar un equilibrio optimo y recursivo que nos lleve a implementar medidas sostenibles como lo propone Singapur y su modelo de salud eficiente y circular.

En conclusión, el modelo "del ladrillo al movimiento" es la vía más inteligente y costo-efectiva para cerrar la brecha de acceso, garantizar el derecho a la salud y sentar las bases para un futuro de superávit y sostenibilidad económica. El siguiente paso es escalar este modelo a nivel nacional a través de una plataforma digital centralizada que articule todos los procesos, permitiendo que la atención en salud se gestione con la eficiencia y la precisión que la era de la información demanda. Porque, si de algo estoy seguro, es que, si antes entendíamos que “el conocimiento es poder”, ahora se esclarece mucho más el contexto de esta premisa con que “la información es poder”, mis queridos lectores, hacia esa realidad nos apunta nuestro propio desarrollo.

Esto indiscutiblemente es una revolución innegociable.

Bibliografía

1. DIVIPOLA (División Político-Administrativa de Colombia) y los documentos del Marco Geoestadístico Nacional.
2. DANE. Conceptos básicos - DANE. Consultado en línea. [Este documento explica los conceptos de vereda, corregimiento y centro poblado].
3. DANE. Geoportal DANE. Consultado en línea. [Plataforma interactiva que contiene información geoestadística y bases de datos de veredas y centros poblados].
4. Arrow, K. J. (1963). Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. The American Economic Review, 53(5), 941–973.
5. Colombia, Congreso de la República. (1993). Ley 100 de 1993. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.
6. Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social. (2019). Resolución 3100 de 2019. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud.
7. Mazzucato, M. (2022). El Estado emprendedor: Mitos del sector público vs. privado. Penguin Random House Grupo Editorial. (Obra original publicada en 2013).
8. Smith, A. (2000). La riqueza de las naciones. Alianza Editorial. (Obra original publicada en 1776).
9. Acosta Castillejo, J. C. (2024). La Bata Púrpura – Una guía para forjar médicos con vocación de servicio. Elipsis Editorial.